Malaria para mochileros: todo lo que debes saber

Una de las preguntas que todo viajero debería hacerse a la hora de organizar un viaje es si el país que va a visitar es zona donde hay malaria o no. La malaria es una enfermedad grave y potencialmente mortal, aunque prevenible; por ello hay que conocerla y tomar las medidas oportunas para que no nos dé ningún tipo de problema.
En muchas ocasiones nos han preguntado, antes de viajar, acerca de la malaria, con dudas acerca de si es necesario tomar tratamiento preventivo, si basta con protegerse de la picadura de los mosquitos, etc… Algunos nos han reconocido que les preocupan los efectos secundarios de la medicación o, incluso, unos pocos nos han confesado que viajan a países de riesgo sin ningún tipo de prevención.
Como médicos, y viajeros, hemos pensado en escribir una entrada explicando, de forma rigurosa, pero con lenguaje accesible para todos, todo lo que cualquier viajero debería conocer sobre la malaria.

Ya lo hicimos anteriormente con la temida diarrea del viajero y con la preparación de un botiquín de viaje, entradas que han tenido gran aceptación. Así que, manos a la obra: todo lo que debéis saber sobre la malaria, mochiler@s.

¿Qué es la malaria?

La malaria, también conocida como paludismo, es una enfermedad grave debida a la infección de los glóbulos rojos (o hematíes) por un parásito denominado Plasmodium.
Se trata de una enfermedad típica de regiones tropicales y subtropicales, que se puede contraer en 91 países de todo el mundo, fundamentalmente en África, Sudamérica, Sudeste asiático, amplias zonas del Pacífico y algunas partes de Oriente Medio.

La malaria es una enfermedad que representa un importantísimo problema de salud a nivel mundial; se estima que más de 200 millones de personas se infectan cada año, la mayoría en el África subsahariana. La mortalidad por esta enfermedad está disminuyendo progresivamente gracias a una serie de medidas llevadas a cabo por organismos internacionales y diversas entidades en los países afectados: de los más de 1,8 millones de fallecidos por malaria en 2004, se cree que en 2018 esta cifra se ha reducido a una cuarta parte (en torno a 435000), lo cual sigue siendo un problema mayúsculo. Además, hay que tener en cuenta que más de la mitad de los fallecidos por malaria son niños.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) está llevando a cabo un proyecto estratégico a nivel mundial en el que se persigue reducir la mortalidad e incidencia de la malaria hasta en un 90%, y este programa ya está dando sus primeros frutos.

De las casi 120 especies conocidas del parásito Plasmodium sólo hay seis que afectan al ser humano. De ellas el P. falciparum es el más frecuente y el que causa mayor mortalidad (1).

Conclusión 1: como podéis ver, estamos hablando de un problema de salud grave a nivel mundial, pero prevenible y tratable.

¿Cómo se transmite la malaria?

La malaria se transmite a través de la picadura de las hembras del mosquito Anopheles.
La picadura de uno de esos mosquitos infectados por Plasmodium inocula entre 10 y 15 de estos parásitos. Estos esporozoítos (que es como se conoce al parásito en ese momento) van al hígado, donde se desarrollan a lo largo de 5-7 días y se transforman en esquizontes. Estos esquizontes finalmente se rompen y liberan a la sangre hasta 30000 “recién nacidos”, conocidos como merozoítos, cada uno de los cuales puede infectar un glóbulo rojo. Estos merozoítos se van dividiendo hasta romper el hematíe, liberándose de nuevo a la sangre e infectando otros hematíes. Unos pocos de estos parásitos adoptan la forma de gametocitos, que son las formas sexuales que, a su vez, pueden infectar a otro mosquito (si pica al paciente infectado en ese momento) y así completar el ciclo transmitiendo la malaria a otra persona (1,2).

Afectan al riesgo de contraer malaria (2):
– Duración de la estancia en el país: cuanto más tiempo estemos en el país endémico, más riesgo.
– Actividades al aire libre: el mosquito Anopheles está especialmente activo al amanecer y al atardecer; en esos momentos hay más riesgo.
– Zonas rurales: el riesgo de transmisión de malaria es notablemente mayor en las zonas rurales que en las urbanas.
– Temperatura y humedad: las condiciones ideales para la transmisión de la malaria son las temperaturas entre 20 y 30ºC y la humedad elevada.
– Temporada del año: las temporadas de lluvias elevan el riesgo.
– Altitud: por encima de los 2000 metros el riesgo disminuye notablemente.
– Mochileros vs viajeros “de lujo”: quienes viajan por libre tienen más riesgo. Los hoteles con aire acondicionado, puertas y ventanas bien selladas y mosquiteras disminuyen el riesgo.

Conclusión 2: la malaria se transmite por la picadura de mosquitos, por lo que evitar dichas picaduras será un punto clave en la prevención de esta enfermedad.

¿Qué clínica produce la malaria?

Tras un periodo de unas 2 – 3 semanas desde la inoculación de los parásitos se produce un cuadro de picos de fiebre elevada, acompañada de otros signos y síntomas (muchas veces inespecíficos) como escalofríos, dolores musculares, dolor de cabeza, postración, vómitos, diarrea, ictericia (ponerse amarillo) …
En los casos graves se puede producir dificultad para respirar, confusión, somnolencia, convulsiones, fallo de diversos órganos (riñón, pulmón…), coma y, finalmente, el fallecimiento del paciente (1).

Conclusión 3: aunque los síntomas son inespecíficos, hay que conocerlos puesto que se trata de una enfermedad mortal si no se recibe el tratamiento adecuado.

Malaria y viajes: ¿qué debemos saber?

―Vale, chicos, entendemos ―decís―. Pero… ¿nos podéis explicar un poquito qué tiene que ver ese bichito tan malo con los que viajamos?
―Leed atentamente las siguientes líneas, que seguro que os interesan ―respondemos.
Aproximadamente 125 millones de personas viajan anualmente desde países donde no existe malaria a países endémicos (es decir, en los que sí existe). Se cree que entre 10000 y 30000 de estos viajeros se infectan de malaria cada año, aunque la cifra real podría ser muy superior. Así, en el año 2016 se notificaron únicamente en EEUU más de 2000 casos en viajeros, siendo la cifra anual de unos 1500 en Gran Bretaña.
En España se diagnostican anualmente unos 700 u 800 casos, aunque esta cifra va en claro aumento en los últimos años. Aunque la mayor parte de las infecciones se dan en personas que van a su país de origen a visitar a familiares o amigos y luego regresan, en torno al 25% de los casos se diagnostican en personas que viajan a lugares endémicos por trabajo o turismo.
En Estados Unidos se realizó un estudio analizando más de 5000 viajeros que habían contraído malaria y fueron diagnosticados al regreso a EEUU. De ellos 444 tuvieron malaria grave y 13 fallecieron. En el momento actual, se estima que cada año fallecen unos 7 viajeros en EEUU tras haberse infectado de malaria en algún viaje a países endémicos (4).

También se ha estudiado lo mismo en España: entre los años 2002 y 2015 se han comunicado unos 6000 casos, de los que requirieron ingreso en el hospital un 74,8% y fallecieron un 0,6% (es decir, 35 personas). De todos esos casos, aproximadamente la mitad no tomaron ningún tipo de tratamiento preventivo y tan solo un 4% (¡un 4%!) lo tomaron de manera adecuada (5).
En los Países Bajos se llevó a cabo un ensayo clínico en el que a 715 personas se les explicó de manera detallada los riesgos de la enfermedad, cómo tomar la profilaxis antimalárica, entregándose dicha medicación y recogiendo los datos al finalizar el viaje. A pesar de tener un adecuado conocimiento y disponer del tratamiento apropiado, un 32% de ellos no lo tomaron tal y como debían (6).
Por último, se sabe que alrededor del 50% de las personas que viajan a países de riesgo no buscan consejo médico antes del viaje (7), lo que, evidentemente, no ayuda a tomar las medidas preventivas adecuadas.

Conclusión 4: las personas que viajan a países de riesgo no están exentas de infectarse de la enfermedad.
Conclusión 5: a pesar del riesgo evidente, la mitad de las personas no reciben consejo médico antes de viajar a países de riesgo.
Conclusión 6: un muy pequeño porcentaje de personas toma el tratamiento preventivo de manera correcta.

Malaria y viajes: ¿cómo prevenirla?

―Entendido. Hemos comprendido lo que nos decís y no, no queremos tener malaria ―nos decís.
― ¡Vale!¡Seguid leyendo! ―respondemos entusiasmados.
Como veníamos diciendo, la malaria es una enfermedad potencialmente mortal pero que, afortunadamente, puede prevenirse. Existen una serie de medidas, no sólo farmacológicas, muy eficaces y que deberíamos cumplir a rajatabla siempre que viajemos a zonas de malaria.
Lo primero de todo es establecer qué riesgo de malaria tiene la zona que vamos a visitar. Así, existen países sin riesgo, países en los que bastará con prevenir la picadura del mosquito y otros en que, además de esto, tendremos que tomar tratamiento profiláctico.
Por ello, nuestra primera actitud debería ser acudir a un Centro de vacunación internacional, donde nos informarán del riesgo de malaria y nos ayudarán con las vacunas y medidas a tomar de cara a nuestro viaje. Aconsejamos que pidáis la cita previa con tiempo de antelación; suele haber lista de espera y, además, algunas vacunas deben ser administradas bastante antes del viaje.

―Bueno, y tanto hablar de prevención de malaria… ¿no nos podemos vacunar? ―apuntáis, con una mirada que destila cierta ironía.
―Leed atentos, que esto es algo que hay que matizar― nosotros, en cambio, respondemos con seriedad.
En el momento actual no hay ninguna vacuna contra la malaria, así que olvidaos de una inyección que os proporcione protección durante el viaje. Eso sí, la investigación en este campo está en aumento y, aunque se han obtenido algunos resultados esperanzadores, todavía no han sido lo suficientemente buenos (8).
― ¡Pues vaya! ― ponéis gesto de decepción.
―Tranquis, que podemos tomar muchas medidas para prevenirla ― contestamos, intuyendo una leve sonrisa de alivio en vuestra cara.
Las medidas preventivas se pueden dividir, grosso modo, en dos: evitar las picaduras de los mosquitos y tomar quimioprofilaxis (es decir, medicación preventiva) (2, 7).

Para evitar la picadura de mosquitos existen una serie de medidas que pueden ser eficaces, siendo la primera línea de defensa contra la malaria. Aunque algunas, en el contexto de un viaje por libre, pueden ser difíciles de cumplir, deberíamos (2,9):
– Evitar actividades al aire libre al amanecer o al anochecer: puesto que es cuando más activo está el mosquito. Esto, evidentemente, resultará imposible en muchas ocasiones. En ese caso debemos cumplir con más motivo el resto de puntos de este apartado.
– Ropa que reduzca la piel expuesta a las picaduras: camisetas/camisas de manga larga y pantalones largos serían lo ideal. La permetrina al 0,5% se puede pulverizar sobre la ropa y confiere protección añadida (el efecto dura unas 2 semanas y resiste a los lavados).
– Dormir en lugares con aire acondicionado y ventanas y puertas bien selladas: dependerá mucho del tipo de alojamiento en que nos encontremos.
– Mosquiteras: impregnadas (preferiblemente) o no con permetrina al 0,5%, confieren bastante protección.
– Repelentes de mosquitos: aunque existen con varios compuestos químicos, los más utilizados y eficaces son aquellos que llevan N-dietil-m-toluamida (DEET), como pueden ser el Relec®, el Goibi® u otros. Para viajar a países con malaria se recomiendan formulaciones que contengan al menos un 20% de DEET, aunque aquellas con un 50% de DEET son ideales puesto que ofrecen más horas de protección (hasta 12 horas).
* Aunque, probablemente, el protector solar no influya en la eficacia del repelente (lo que sí ocurre al revés, es decir, el repelente hace que el protector solar funcione menos y tengamos que echarnos protector solar con más frecuencia), no queda claro del todo si hay que echarse primero el protector o el repelente. Lo que sí queda claro es que, si nos embadurnamos de protector solar varias veces, convendría aumentar la frecuencia con que nos echamos el repelente de mosquitos (2, 9, 10).

―Bueno, todo esto que nos contáis es de sentido común. Pero a veces nos han dicho que también tenemos que tomar medicación para prevenir la malaria. ¿Eso cómo funciona? ― preguntáis, intrigados.
―Ahora os contamos, no os preocupéis.
En función de las características del viajero, del destino y del riesgo de malaria y la resistencia del Plasmodium a determinados fármacos, en ocasiones habrá que tomar también medicación para prevenir la malaria.
Los fármacos más empleados para profilaxis de malaria son atovacuona-proguanil (el celebérrimo Malarone®), mefloquina, doxiciclina y tafenoquina. Desde el punto de vista práctico, y sin entrar en consideraciones demasiado técnicas sobre resistencias a antimaláricos del Plasmodium, la mayor parte de los viajeros que precisen este tipo de tratamiento tomarán atovacuona-proguanil (Malarone®). Esto es así puesto que es altamente efectivo, es seguro (se ha estudiado hasta en personas que lo han tomado 2 años seguidos), es cómodo de tomar (una dosis al día desde 1-2 días antes del viaje hasta 7 días después) y tiene pocos efectos secundarios (2,9).

― ¡Oye, oye, que mi amiga (mi cuñado, mi prima, la revista de la pelu…) me ha dicho que le sentó fatal y que tuvo que dejar de tomar el dichoso Malarone®! ―exclamáis mientras os levantáis bruscamente de la silla.
―Desmontemos algunos mitos― guiño, guiño.
El famoso Malarone (combinación de atovacuona-proguanil) se ha usado ampliamente como profilaxis desde hace años y ha demostrado un excelente perfil de seguridad. Los efectos secundarios más frecuentes son leves, e incluyen molestias abdominales o dolor de cabeza (en torno al 5-10%). Es menos frecuente que afecte al hígado (y, generalmente, lo hace de forma muy leve). Está descrito, asimismo, que el Malarone puede producir sueños anormales, más vívidos de lo normal (a quien escribe esto sí le ha ocurrido, y no es mayor problema). Repetimos, estos efectos secundarios suelen ser leves y en tan solo un pequeño porcentaje de quienes toman esta medicación.
Hay que aclarar, eso sí, que está contraindicado en pacientes alérgicos a dicho medicamento y en pacientes con insuficiencia renal grave; no se debería usar en mujeres embarazadas o que estén dando lactancia. Por último, personas que toman determinadas medicaciones (anticoagulantes, algunos medicamentos para el VIH o la tuberculosis…) deberían tener también especial precaución o elegir otro tipo de fármaco para prevenir la malaria (11).
Como veis, hay situaciones en que quizá el Malarone no sea el fármaco ideal, así que volvemos a repetir que es imprescindible visitar un centro de vacunación internacional antes del viaje.

Conclusión 7: debemos conocer el riesgo de malaria en el país que vamos a visitar y tomar las medidas necesarias para prevenirla.
Conclusión 8: prevenir las picaduras de los mosquitos es la primera línea de defensa contra la malaria.
Conclusión 9: según qué lugares visitemos, tendremos que tomar tratamiento profiláctico contra la malaria, siendo el Malarone® el fármaco más utilizado.

Malaria y viajes: ¿y si, a pesar de todo, enfermo?

Como bien deberías saber, los problemas de salud son relativamente frecuentes en los viajeros. Aunque no es tan habitual como la diarrea del viajero, y a pesar de que cumplamos estrictamente las medidas para la prevención de la malaria, el riesgo de enfermar no es cero.
Ante la sospecha de padecer malaria se requiere evaluación médica de manera urgente. Ya habéis visto antes que la clínica es bastante inespecífica, pero la fiebre alta (que puede ir acompañada de dolores musculares, escalofríos, dolor de cabeza…) si estamos en un país de riesgo (o hemos regresado recientemente de uno de esos países) nos debería hacer sospecharla o, por lo menos, descartarla.

Por ello, debemos acudir sin demora a un centro hospitalario:
– Si estamos en el país de riesgo: lo ideal es haber contratado un buen seguro de viajes que nos diga cómo proceder y nos indique a qué centro médico u hospital acudir con urgencia. En caso de no poder acudir en menos de 24 horas a un hospital, se puede iniciar el tratamiento antimalárico de emergencia, tal y como nos indican en las Recomendaciones para la prevención de la malaria en viajeros de la Sociedad española de Medicina tropical y Salud Internacional (SEMTSI).
– Si ya hemos regresado de nuestro viaje: acudir lo antes posible a un hospital, indicando que venimos de un país con riesgo de malaria y explicando el tratamiento preventivo que hemos tomado. En nuestro medio, el diagnóstico de malaria es relativamente sencillo y el tratamiento, en la mayor parte de los casos, exitoso.

Malaria y viajes: ¿quieres saber algo más?

― ¡Guau, chicos, gracias por resumirnos toda esta información y dejarnos todo tan claro! ―exclamáis, con una sonrisa de oreja a oreja.
― No hay de qué― correspondemos con otra sonrisa.
―Pero, ¿sabéis qué? ¡Nos encantaría leer un poco más sobre la malaria y los viajes!
―Perfecto, os dejamos en las siguientes líneas algunos enlaces.
Pues sí, en las siguientes líneas os dejamos algún enlace interesante donde podéis leer mucho más sobre la malaria y los viajes.
Os recomendamos que, además de visitar un centro de vacunación internacional antes del viaje, echéis también un vistazo a la completísima página web de la Centers for Disease Control and Prevention americana. Podéis seleccionar información sobre medidas de salud en el viaje al país que queráis y, por otro lado, información sobre la malaria en vuestro país de destino.
La Guía británica sobre prevención de malaria para viajeros del 2019 es completísima y bastante sencilla; también podéis echar un vistazo a las Recomendaciones de la SEMTSI.

Conclusión 10: el saber no ocupa lugar, así que no está de más obtener más información de las guías internacionales o de la bibliografía de aquí debajo.

1. Malaria. Ashley E, Pyae A, Woodrow C. Lancet 2018; 391: 1608-21.
2. Chiodini PL, Patel D and Whitty CJM. Guidelines for malaria prevention in travellers from the United Kingdom, 2019. London: Public Health England; August 2019.
3. Malaria: epidemiology, prevention and control. Breman J. Uptodate. Acceso enero 2020.
4. Malaria after international travel: a GeoSentinel analysis, 2003–2016. Angelo K, Libman M, Caumes E, et al. Malar J. 2017; 16: 293
5. Imported cases of malaria in Spain: observational study using nationally reported statistics and surveillance data, 2002–2015. Herrador Z, Fernández-Martínez B, Quesada-Cubo V, et al. Malaria Journal 2019; 230
6. Non-adherence to malaria prophylaxis: The influence of travel-related and psychosocial factors. Hoefnagel J, Massar K, Hautvast J. J Infect Public Health (2019) https://doi.org/10.1016/j.jiph.2019.10.004
7. Malaria prophylaxis. DeVos E, Dunn N.
8. Malaria Vaccines: Recent Advances and New Horizons. Draper S, Sack B, King C, et al. Cell Host Microbe. 2018 Jul 11; 24(1): 43–56.
9. Prevention of malaria infection on travelers. Tan K, Boundy E. Uptodate. Acceso enero 2020.
10. Insect repellents and sunscreen: implications for personal protection strategies against mosquito-borne disease. Webb CE, Russell RC. Aust N Z J Public Health. 2009 Oct;33(5):485-90
11. Ficha técnica Malarone. Acceso 04-01-2020. Disponible aquí.